Plano de saúde: necessidade de procedimento cirúrgico

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA. CARÁTER ABUSIVO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA TÉCNICA E AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O Tribunal de origem, com base no acervo fático-probatório, reconheceu a índole abusiva da recusa da operadora em custear o procedimento cirúrgico para oclusão do apêndice atrial em paciente idosa, com complicações após infarto sofrido, destacando-se a natureza urgente do procedimento, segundo a prescrição médica. Além disso, a recorrente não demonstrou a existência de substituto terapêutico eficaz no rol da ANS, tampouco a ineficácia do tratamento solicitado.

2. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente quando não há exclusão contratual expressa e quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para a saúde e a vida do paciente, ainda que não previsto no rol da ANS, cuja natureza taxativa comporta exceções. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.