Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME FORA DO ROL DA ANS. NECESSIDADE CLÍNICA COMPROVADA. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença favorável à cobertura de exame para detecção de Clostridium Difficile, não previsto no rol da ANS, com base na Súmula 102 do TJSP.

2. A recorrente alega violação aos artigos 10, §4º, e 16, VI, da Lei 9.656/98, e ao art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, sustentando a obrigatoriedade de cobertura apenas para exames previstos no rol da ANS.

3. A parte recorrida argumenta que o recurso especial não atende aos requisitos de admissibilidade, pois demanda reexame de questões fático-probatórias e cláusulas contratuais, incidindo as Súmulas 5 e 7 do STJ.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de exame não previsto no rol da ANS é válida, considerando a nova legislação que torna o rol exemplificativo e a indicação médica expressa.

5. Há também a questão de saber se o recurso especial pode ser conhecido, diante da necessidade de reexame de provas e cláusulas contratuais.

III. Razões de decidir

6. O recurso especial não foi conhecido devido à ausência de impugnação específica quanto à imprescindibilidade do exame, o que atrai a aplicação da Súmula 283 do STF.

7. A análise do acórdão recorrido demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

8. A majoração dos honorários advocatícios foi determinada em desfavor da parte recorrente, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

IV. Dispositivo

9. Recurso não conhecido.