Plano de saúde: fornecimento de medicamento

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. DANO MORAL. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial manejado por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que reconheceu a obrigatoriedade de custeio de medicamento prescrito (Rituximabe) para tratamento de pênfigo vulgar, mesmo não previsto no rol da ANS, e manteve condenação ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS, mas registrado na ANVISA e prescrito por médico assistente; (ii) saber se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável, com valor fixado pelas instâncias ordinárias.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, podendo ser mitigado quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022.

4. A operadora não demonstrou a existência de tratamento alternativo eficaz e coberto, ônus que lhe incumbia.

5. A negativa de custeio de medicamento necessário e registrado na ANVISA caracteriza abusividade contratual, nos termos do CDC, art. 51, IV.

6. A recusa injustificada de cobertura agrava o sofrimento do segurado, justificando a indenização por danos morais arbitrada pelas instâncias ordinárias.

7. A alteração das conclusões quanto à configuração do dano moral e ao valor da indenização demandaria reexame do acervo fático-probatório, vedado pela Súmula nº 7 do STJ.

8. A decisão agravada está em conformidade com jurisprudência consolidada, atraindo a aplicação da Súmula nº 83 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

9. Agravo interno desprovido.