Plano de saúde: cobertura de medicamento fora do rol da ANS

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE RECONHECIDA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio do medicamento Nintedanibe, prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, mesmo não estando incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

2. O Tribunal de origem reconheceu a excepcionalidade da situação clínica e a necessidade do medicamento para a preservação da vida do paciente, fundamentando-se na Súmula 102 do TJSP e na Lei n. 14.454/2022.

3. A recorrente alegou violação aos arts. 10, VI, §§ 1º e 4º, e 12, II, "g", da Lei n. 9.656/1998, sustentando a ausência de cobertura contratual e a obrigatoriedade de observância do rol da ANS.

4. O recurso foi inadmitido com fundamento nos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS, quando indicado em situação clínica excepcional; (ii) definir se a análise da obrigação de custeio pode ser feita em sede de recurso especial, à luz das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de cobertura de medicamentos fora do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando evidenciada a imprescindibilidade terapêutica, ausência de substituto eficaz e respaldo técnico por entidades reconhecidas, nos moldes firmados nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.

7. A Lei 14.454/2022 incorporou expressamente esses critérios excepcionais à legislação, permitindo o custeio de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos técnicos objetivos, como eficácia comprovada e recomendação por órgãos como a CONITEC ou entidades internacionais de renome.

8. O Tribunal de origem fundamentou sua decisão em prova documental que apontava a urgência, necessidade e adequação do medicamento prescrito, bem como o risco de agravamento da doença em caso de negativa de cobertura, o que inviabiliza a reforma do julgado sem o reexame do conjunto fático-probatório dos autos.

9. A análise das cláusulas do contrato de plano de saúde, no ponto em que trata da exclusão de medicamentos domiciliares, também encontra vedação na via especial, nos termos da Súmula 5 do STJ.

10. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ, que impede o conhecimento de recurso especial interposto por divergência quando o acórdão recorrido segue entendimento consolidado.

IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido.