Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que negou provimento à apelação da recorrente, mantendo a condenação ao reembolso de valores despendidos pelo autor para custear tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, indicado para neoplasia maligna da laringe, e não autorizado pelo plano de saúde.

2. A decisão de primeiro grau condenou a operadora a restituir ao autor a quantia de R$ 12.000,00, corrigida e acrescida de juros, e rejeitou o pedido de indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça manteve a condenação, fundamentando que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a essencialidade do tratamento e a previsão do procedimento nas Diretrizes de Utilização da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, prescrito para neoplasia maligna da laringe, sob o argumento de que o procedimento não está incluído no rol da ANS e que o autor não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, conforme jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, desde que o tratamento tenha eficácia comprovada e seja essencial para a saúde do paciente.

5. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica era essencial para a preservação da qualidade de vida do paciente e possuía previsão nas Diretrizes de Utilização nº 58 da ANS. Precedentes do STJ.

IV. DISPOSITIVO . Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.