Plano de saúde: cobertura parcial temporária

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ANGIOPLASTIA. INADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULA 5/STJ. JURISPRUDÊNCIA PACIFICADA. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, fundamentada na incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ, em razão de pretensão recursal que demanda reexame de matéria fático-probatória e interpretação de cláusulas contratuais.

2. O recurso especial foi interposto contra acórdão da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que condenou a operadora de plano de saúde a autorizar procedimento médico de urgência e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de negativa de cobertura sob o argumento de não cumprimento do prazo de cobertura parcial temporária por doença preexistente.

3. Opostos embargos de declaração pela operadora, foram rejeitados com aplicação de multa por caráter manifestamente protelatório.

4. Nas razões do agravo, a recorrente sustenta que não há necessidade de reexame de provas, mas de nova qualificação jurídica dos fatos, além de alegar que não havia urgência/emergência no caso, que a cobertura parcial temporária tem previsão legal e que não há dano moral indenizável.

II. Questão em discussão

5. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de procedimento médico de urgência, sob o argumento de não cumprimento do prazo de cobertura parcial temporária por doença preexistente, é válida, considerando a urgência do caso e a aplicação do art. 35-C da Lei 9.656/98.

6. Saber se a negativa de cobertura configura falha na prestação de serviço e se há fundamento para a condenação por danos morais.

7. Saber se houve violação ao art. 489, §1º, IV, do CPC, em razão de suposta ausência de fundamentação no acórdão recorrido.

III. Razões de decidir

8. A análise das questões recursais revela que a controvérsia envolve reexame de matéria fático-probatória e interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

9. A urgência ou emergência do procedimento médico afasta a aplicação do prazo de cobertura parcial temporária, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ e nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98.

10. A negativa de cobertura do procedimento de urgência configura falha na prestação do serviço, violação da boa-fé objetiva e dos direitos da personalidade da beneficiária, justificando a condenação por danos morais.

11. Não há violação ao art. 489, §1º, IV, do CPC, pois o acórdão recorrido enfrentou todas as teses apresentadas pela recorrente de forma motivada e suficiente.

IV. Dispositivo

12. Agravo não conhecido.