Plano de saúde: tratamento de câncer

DIREITO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUIDADOS ORIENTADOS POR MÉDICO E MATERIAIS INDIVIDUALIZADOS POR FONOAUDIÓLOGO. INSUMOS DE USO DOMICILIAR PARA TRAQUEOSTOMA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DEVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos Especiais interpostos por beneficiário de plano de saúde (Luciano Vieira Martins) e pela operadora (CASSI) contra acórdão do TJDFT que, em ação de obrigação de fazer, afastou a obrigação da operadora de fornecer insumos (Filtros XtraFlow e Adesivos FlexiDerm Oval) para proteção de traqueostoma, por ausência desses materiais no rol da ANS e por terem sido prescritos por fonoaudiólogo, e não por médico. A sentença de primeiro grau havia determinado o custeio com base em prescrição médica e necessidade terapêutica vinculada ao tratamento oncológico de carcinoma de laringe.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é obrigatória a cobertura de insumos médicos prescritos por profissional da equipe multiprofissional, em especial fonoaudiólogo, vinculados a tratamento oncológico regularmente coberto; (ii) avaliar se a negativa de custeio dos materiais viola a legislação federal e a jurisprudência consolidada do STJ quanto à natureza do rol da ANS e à abusividade de cláusulas excludentes que comprometam o êxito do tratamento médico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções sempre que houver indicação fundamentada por profissional de saúde, ausência de alternativa terapêutica no rol e demonstração da eficácia do tratamento conforme evidência científica.

4. O relatório médico inicial indicou a necessidade de cuidados com a via aérea exposta em decorrência de traqueostomia, sendo os insumos prescritos por fonoaudiólogo integrante da equipe multidisciplinar responsável pelo beneficiário, o que satisfaz os requisitos legais e técnicos para o fornecimento.

5. A negativa de cobertura exclusivamente com base na origem da prescrição e na ausência dos itens no rol da ANS revela-se indevida e abusiva, violando a lógica do tratamento integral da enfermidade já coberta (câncer de laringe), conforme entendimento desta Corte.

6. A operadora não demonstrou de forma suficiente a ausência de eficácia dos materiais ou a existência de alternativas menos onerosas ou igualmente eficazes, descumprindo seu ônus processual.

7. A sentença de primeiro grau fundamentou-se adequadamente na jurisprudência do STJ sobre a extensão da cobertura contratual quando há vínculo entre a doença coberta e os insumos necessários à sua terapêutica.

8. O recurso especial da operadora não deve ser conhecido, pois suas alegações demandam reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial do beneficiário do plano de saúde provido. Recurso especial da operadora não conhecido.