Plano de saúde: cobertura de procedimento fora da rede credenciada

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS. RECURSO IMPROVIDO.

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, determinando o custeio integral de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada e o reembolso de despesas realizadas pela autora, portadora de endometriose profunda.

2. O Tribunal de origem concluiu, com base no conjunto fático-probatório, que o procedimento cirúrgico indicado era essencial para resguardar a saúde da autora, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora.

3. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, conforme entendimento uniformizado pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 4. A negativa de cobertura, fundamentada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, foi considerada abusiva, pois a operadora não demonstrou possuir rede credenciada apta a realizar o procedimento necessário.

5. A análise do caso concreto demandaria revolvimento de provas e reexame de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 7 e 5 do STJ.

6. Recurso improvido.