Plano de saúde: tratamento multidisciplinar

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL. CONDIÇÃO QUE NÃO SE ENQUADRA COMO TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, MAS NÃO AFASTA O DE DEVER DE CUSTEIO. ENTENDIMENTO DESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento à sua apelação, mantendo a condenação à cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito por médica neurologista a paciente diagnosticada com paralisia cerebral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é cabível o conhecimento do recurso especial que pretende afastar a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com paralisia cerebral, à luz da Lei nº 14.454/2022, das cláusulas contratuais e da jurisprudência consolidada do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão recorrido fundamenta-se na análise detalhada das provas e cláusulas contratuais, concluindo pela abusividade da negativa de cobertura com base na eficácia do tratamento e na sua prescrição médica.

4. A modificação do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias exigiria reexame do conjunto fático-probatório e interpretação contratual, providências vedadas em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

5. A decisão está em conformidade com a jurisprudência do STJ, segundo a qual a paralisia cerebral, embora não enquadrada na CID F84, demanda cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar quando indicado por profissional médico (AgInt no AREsp n. 2.560.738/SP; AgInt no REsp n. 2.132.731/SP).

6. A jurisprudência também afasta a possibilidade de limitação contratual quanto aos tipos de procedimentos indicados para o tratamento das enfermidades cobertas (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP).

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.