Plano de saúde: cobertura de tratamento de oxigenoterapia hiperbárica

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu de recurso especial, em ação de obrigação de fazer, na qual se pleiteia a autorização e custeio de tratamento de oxigenoterapia hiperbárica para paciente diagnosticada com encefalopatia actínica difusa decorrente de sequelas de radioterapia e quimioterapia.

2. A decisão agravada considerou que a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente foi abusiva, pois o procedimento é essencial para a preservação da qualidade de vida da paciente e possui previsão nas Diretrizes de Utilização nº 58 da ANS.

3. A parte agravante alegou que o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica não apresenta evidências científicas ou validação por órgãos de renome nacional ou internacional, sendo considerado experimental e fora do rol da ANS.

4. A parte agravada não se manifestou nos termos do art. 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil.

II. Questão em discussão

5. A questão em discussão consiste em saber se a recusa do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, prescrito para paciente com encefalopatia actínica, é abusiva, considerando a taxatividade mitigada do rol da ANS e a necessidade de reexame de fatos e provas.

III. Razões de decidir

6. A negativa de cobertura do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica foi considerada abusiva, pois o procedimento é essencial para a preservação da qualidade de vida da paciente e possui previsão nas Diretrizes de Utilização nº 58 da ANS.

7. A jurisprudência do STJ orienta que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos no rol em situações excepcionais, desde que atendidos os critérios estabelecidos nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.

8. A reavaliação da decisão recorrida implicaria reexame de provas e de cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

9. A decisão agravada está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo a incidência da Súmula 83 do STJ.

IV. Dispositivo

10. Agravo interno desprovido.