Plano de saúde: exame durante internação hospitalar

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME DURANTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial voltado à reforma de acórdão que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de exame por cápsula endoscópica indicado durante internação hospitalar e o descumprimento dos requisitos legais no descredenciamento de hospital de referência no tratamento do autor, com majoração da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de exame não previsto no rol da ANS, mas expressamente incluído em cláusula contratual que prevê exames durante internação hospitalar; (ii) verificar se o recurso especial pode ser admitido diante da necessidade de reexame de provas e da jurisprudência pacífica do STJ sobre o tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa e não pode ser utilizado como justificativa para recusa de procedimentos prescritos por profissional médico, quando relacionados a doença coberta contratualmente.

4. O acórdão recorrido reconhece expressa previsão contratual de cobertura para exames durante internação, sendo a negativa considerada abusiva por restringir tratamento indispensável à saúde do autor.

5. A revisão da conclusão do acórdão exige o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.

6. O entendimento adotado pela instância ordinária está em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai a incidência do óbice previsto na Súmula 83 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

7. Agravo não conhecido.