Custeio de órtese craniana: rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional, sob pena de multa diária, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida.

2. A operadora sustenta a exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, alegando ausência da órtese no rol da ANS e validade das cláusulas restritivas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a exclusão legal e contratual de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico se aplica ao caso; e (ii) determinar se a negativa da operadora é justificada pela ausência do tratamento no rol de procedimentos da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A jurisprudência do STJ reconhece a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol em situações excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz.

5. A órtese craniana, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de cirurgia futura, sendo menos invasiva e de eficácia equivalente, o que justifica sua cobertura, conforme entendimento consolidado do STJ.

6. A incidência da Súmula n. 83 do STJ impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Resultado do Julgamento: Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de órtese craniana não se sustenta, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de cirurgia futura, o que justifica sua cobertura.

2. A cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve ser garantida em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VII e § 13, e 35-F; Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.893.445/SP, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado 18/4/2023; STJ, REsp n. 2.155.357/DF, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado 31/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.954.155/DF, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado 25/4/2022.