Plano de saúde: internação em hospital não credenciado durante pandemia de covid-19

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DURANTE PANDEMIA DE COVID-19. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde visando à condenação da operadora ao reembolso integral das despesas decorrentes de internação em hospital não credenciado, durante o período da pandemia de Covid-19, além do pagamento de indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça de Goiás reformou parcialmente a sentença de origem, limitando o reembolso aos valores previstos na tabela contratual do plano e afastando a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o beneficiário de plano de saúde tem direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, em situação de urgência durante a pandemia de Covid-19; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve indenizar o beneficiário por danos morais decorrentes da internação fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O exame do pedido de reembolso integral exige a reanálise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. A jurisprudência do STJ, com fundamento no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, admite o reembolso de despesas em hospital não credenciado apenas nos limites da tabela contratada, salvo demonstração de descumprimento contratual ou negativa indevida de cobertura, o que não se verifica no caso.

5. Constatou-se que o beneficiário já estava internado em hospital da rede credenciada, tendo a operadora cumprido suas obrigações contratuais ao garantir o acesso a serviços de saúde, o que afasta o direito ao reembolso integral.

6. A inexistência de recusa indevida de cobertura e a ausência de conduta ilícita por parte da operadora excluem o dever de indenizar por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.