Plano de saúde: exame médico

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. EXAME MÉDICO. RESSONÂNCIA MULTIPARAMÉTRICA TRANSRETAL DA PRÓSTATA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.

1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou de tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

4. Não constam elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o tratamento pleiteado nos autos - ortotripsia - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade.

5. Imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema.

6. Agravo conhecido para conhecer e dar provimento ao recurso especial.