Plano de saúde: negativa de cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS (atgam)

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS (ATGAM). PACIENTE COM ANEMIA SEVERA (APLASIA DE MEDULA ÓSSEA).

ACÓRDÃO RECORRIDO QUE CONCLUIU PELA INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. APLICAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE MITIGADA. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, em regra, é taxativo. Contudo, a jurisprudência desta Corte, firmada no julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, admite sua mitigação para determinar a cobertura de tratamento não listado, desde que preenchidos os critérios estabelecidos, notadamente a inexistência de substituto terapêutico eficaz na referida lista.

2. Estando o acórdão recorrido, em seu resultado prático, alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide o óbice da Súmula n. 83/STJ, que impede o conhecimento do recurso especial por ambas as alíneas do permissivo constitucional.

3. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não configura mero inadimplemento contratual, mas ato ilícito que agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, ensejando o dever de compensação por danos morais.

4. A revisão do valor arbitrado a título de danos morais somente é possível, em recurso especial, quando o montante se revelar irrisório ou exorbitante. A quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) não foge aos padrões de razoabilidade e proporcionalidade adotados por esta Corte em casos análogos, incidindo o óbice da Súmula n. 7/STJ.

5. Alterar as conclusões do acórdão recorrido quanto à imprescindibilidade do tratamento e à ausência de substituto terapêutico, bem como quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada pela Súmula n. 7/STJ.

6. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.