Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral para correção de hipertrofia mamária, mesmo não previsto no rol da ANS.

2. A parte autora alegou que o procedimento era essencial para tratar complicações de saúde decorrentes de gigantomastia, enquanto a operadora de plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. 3. O Tribunal de origem concluiu que o procedimento era necessário para resguardar a saúde da autora, considerando o rol da ANS como exemplificativo e destacando parecer técnico favorável do e-NatJus sobre a eficácia e segurança do tratamento.

4. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

5. A Lei 14.454/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ permitem a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que respaldados por critérios técnicos e analisados de forma individualizada.

6. No caso concreto, o procedimento foi considerado essencial para a saúde da autora, conforme parecer técnico do e-NatJus, que atestou sua eficácia e segurança, além de atender aos requisitos estabelecidos pela legislação e jurisprudência.

7. A análise do caso concreto não permite revolvimento de provas ou reinterpretação de cláusulas contratuais, em razão dos óbices das Súmulas 7 e 5 do STJ.

8. Recurso improvido.