Plano de saúde: beneficiário acometido por doença pulmonar fibrosante associada à esclerose sistêmica

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO POR DOENÇA PULMONAR FIBROSANTE ASSOCIADA À ESCLEROSE SISTÊMICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM NINTEDANIBE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL AMPARADA PELA LEI 14.454/2022. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

2. Na hipótese, o Tribunal de Justiça, analisando as circunstâncias do caso, consignou estarem presentes os requisitos para a cobertura excepcional do tratamento, à luz da inovação legislativa trazida pela Lei 14.454/2022, assentando que "A análise do caso em cognição exauriente não alterou as razões de decidir proferidas no julgamento do agravo, ao contrário, reforçou a excepcionalidade do caso a justificar a concessão do medicamento pleiteado, notadamente em razão do risco de morte e das evidências científicas que demonstram o potencial do medicamento para aumentar a expectativa de vida da apelada". Incidência da Súmula 83 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.