Plano de saúde: cobertura de hidroterapia e terapias em ambiente escolar e domiciliar

CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE HIDROTERAPIA E TERAPIAS EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo hidroterapia e terapias em ambiente escolar e domiciliar, e fixou danos morais.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para custeio de terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar, com assistente terapêutico, e fisioterapia aquática individual (hidroterapia).

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e reconheceu a legitimidade da negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS, fixando honorários sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem reformou a sentença para determinar o custeio integral das terapias e a hidroterapia, condenando ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão recorrido contrariou o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 ao impor cobertura assistencial para terapias não incluídas no rol da ANS; e (ii) saber se houve indevida aplicação do art. 51, IV, do CDC ao reputar abusiva a limitação contratual de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à obrigatoriedade de cobertura da hidroterapia como técnica empregada nas sessões de fisioterapia.

7. O acórdão recorrido diverge da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça no que toca à cobertura de terapias em ambiente escolar e domiciliar sem previsão contratual expressa, impondo-se a reforma para afastar o custeio nesses ambientes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura da hidroterapia, por estar o acórdão recorrido alinhado à jurisprudência desta Corte. 2. Em casos de terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, sem previsão contratual expressa, impõe-se o afastamento do dever de custeio, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4; CDC, art. 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.209.336/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025; STJ, REsp n. 2.174.157/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025; STJ, AREsp n. 2.899.704/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2025; STJ, REsp n. 2.190.683/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 2/3/2026.