Plano de saúde: cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS

RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI Nº 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS E DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. RECURSO PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, embora não seja taxativo em sentido absoluto após a Lei nº 14.454/2022, constitui a referência básica para a cobertura dos planos privados de assistência à saúde.

2. Admite-se a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos objetivos inseridos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, a saber: comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

3. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsps nºs 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, reconhece a possibilidade de relativização da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando verificada a imprescindibilidade terapêutica mediante critérios técnicos.

4. O acórdão recorrido se pauta no entendimento de que a limitação do tratamento não cabe à operadora, mas sim ao médico assistente, sendo o rol da ANS de natureza taxativa mitigada, sem examinar os requisitos técnicos trazidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela Segunda Seção do STJ, o que impede o deslinde da controvérsia pela Corte Superior.

5. O retorno dos autos à instância de origem é imperioso para que se proceda à análise fática e técnica do preenchimento das condicionantes legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura excepcional.

6. Recurso especial provido para cassar o acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.