Plano de saúde: negativa de cobertura de cirurgia fetal para correção de mielomeningocele e redução do dano moral

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA FETAL PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE E REDUÇÃO DO DANO MORAL. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão em apelação cível que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de cirurgia fetal e reduziu o dano moral, decisão mantida por não conhecimento do recurso especial.

2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, envolvendo negativa de cobertura para cirurgia fetal de correção de mielomeningocele.

3. O Juízo de primeiro grau reconheceu a necessidade do procedimento e fixou indenização por danos morais em R$ 50.000,00.

4. A Corte de origem manteve a condenação pela negativa indevida e reduziu o dano moral para R$ 30.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora pode negar cobertura à cirurgia fetal por ausência do procedimento no rol da ANS, à luz do art. 10 da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se a cláusula contratual restritiva, amparada no art. 757 do Código Civil, afasta o custeio do procedimento indicado; e (iii) saber se o valor de R$ 30.000,00 fixado a título de danos morais deve ser reduzido por afronta aos arts. 186 e 884 do Código Civil.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A orientação desta Corte firmou que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se cobertura excepcional de procedimento não incluído quando preenchidos requisitos técnicos (inexistência de substituto terapêutico eficaz, indicação baseada em evidências e respaldo técnico-científico, e recomendações de órgãos técnicos).

7. O acórdão recorrido, com base nas provas, assentou urgência, necessidade e adequação da cirurgia fetal, além do comprometimento da finalidade do tratamento pela negativa, de modo que a pretensão de reforma demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é inviável em recurso especial (Súmula 7/STJ). De igual modo, a revisão do quantum indenizatório por danos morais somente é cabível quando irrisório ou exorbitante; o valor fixado em R$ 30.000,00 não se mostra manifestamente excessivo diante das peculiaridades reconhecidas pelas instâncias ordinárias, e sua modificação exigiria reexame de fatos. A tese fundada no art. 757 do Código Civil pressupõe interpretação de cláusulas contratuais e da extensão da cobertura pactuada, providência obstada pela Súmula 5/STJ. (Súmula 7/STJ).

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional de procedimento extra rol quando preenchidos requisitos técnicos objetivos. 2. Em recurso especial, é vedado o reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais, incidindo as Súmulas 7 e 5/STJ. 3. A revisão do valor dos danos morais em recurso especial somente é possível quando o montante se revela irrisório ou exorbitante à luz das peculiaridades do caso.".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10; CC, arts. 757, 186 e 884; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, REsp n. 2.129.348/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025.