Plano de saúde: beneficiário com síndrome de down

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO COM SÍNDROME DE DOWN. EQUIPARAÇÃO AOS TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO PARA FINS DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. INEXIGIBILIDADE. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença que afastou a obrigação da operadora de custear o tratamento por Análise do Comportamento Aplicada (ABA) com assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. O recorrente alegou ser abusiva a negativa do plano e postulou o custeio integral do tratamento prescrito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar indicado com uso de assistente terapêutico em ambientes não clínicos (escolar e domiciliar), para beneficiário com síndrome de Down.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão recorrido adota fundamentação adequada à jurisprudência do STJ, ao reconhecer que o tratamento multidisciplinar clínico está garantido, mas que não se pode impor à operadora o custeio de assistente terapêutico fora do ambiente clínico, por se tratar de atividade não regulamentada e alheia ao objeto contratual.

4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é firme no sentido de que a cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares não alcança a atuação de profissional do ensino ou terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, salvo disposição contratual expressa nesse sentido.

IV. DISPOSITIVO

5. Recurso não conhecido.