Plano de saúde: fornecimento de medicamento prescrito para angioedema hereditário

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO. FIRAZYR® ( ICATIBANTO). MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a obrigação de custear o tratamento médico indicado. A pretensão recursal busca afastar a responsabilidade contratual pelo fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Icatibanto, prescrito para angioedema hereditário, se enquadra como de uso domiciliar, de modo a permitir sua exclusão da cobertura contratual; e (ii) verificar se a negativa de cobertura, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, afronta normas contratuais e consumeristas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ considera obrigatória a cobertura de medicamentos injetáveis que demandem assistência médica, classificando-os como de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

4. A reforma do acórdão demandaria reexame de cláusulas contratuais e de provas relativas às condições específicas da paciente e à indicação médica, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ.

5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ.

6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis.

7. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incide a Súmula 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso não conhecido.