Plano de saúde: portabilidade de carências

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. BENEFICIÁRIO IMPÚBERE EM TRATAMENTO PARA TEA. IMPOSSIBILIDADE LÓGICA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE PERMANÊNCIA. APLICAÇÃO ANALÓGICA DO TEMA 1082/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reconheceu o direito de dois menores à portabilidade de plano de saúde sem cumprimento de novas carências, apesar de apenas um deles ter completado o período de três anos exigido pela RN n. 438/2018 da ANS. O Tribunal local entendeu haver "impossibilidade lógica" de cumprimento da exigência pelo segundo menor, em razão da idade (menos de dois anos) e da condição de saúde (transtorno do espectro autista - TEA), determinando ainda o reembolso de despesas médicas e a indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a exigência de cumprimento do prazo de permanência de três anos para fins de portabilidade de carência, mesmo em casos de beneficiário impúbere com tratamento continuado para TEA; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A exigência de cumprimento de prazo de permanência contratual, quando logicamente impossível de ser observada por beneficiário impúbere, configura formalismo incompatível com a proteção do direito à saúde e a boa-fé objetiva, devendo ser afastada em nome da função social do contrato.

4. O STJ, por meio do Tema 1082, reconhece a obrigatoriedade de continuidade do tratamento em curso após rescisão contratual, desde que mantida a contraprestação, lógica que se aplica, por analogia, à hipótese de portabilidade de plano para criança em tratamento intensivo e contínuo para TEA.

5. A negativa de cobertura, em contexto de necessidade médica comprovada e impossibilidade lógica de cumprimento de cláusula contratual, configura ilícito contratual e justifica a indenização por danos morais.

6. A revisão da conclusão do acórdão recorrido quanto à existência de dano moral e à aplicação do Tema 1082/STJ demandaria reexame do conjunto fático-probatório, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.