Plano de saúde: tratamento multidisciplinar para criança com paralisia cerebral

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL. MÉTODO BOBATH. ROL DA ANS. NATUREZA NÃO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos especiais interpostos por operadora de plano de saúde e beneficiária menor impúbere, em ação de obrigação de fazer, que discutem a obrigatoriedade de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com base no método Bobath. O acórdão recorrido admitiu a cobertura dos tratamentos indicados, excetuando a técnica de estimulação precoce pelo método Bobath.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) se é legítima a recusa do plano de saúde quanto ao custeio de técnica prescrita, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) se a negativa de cobertura caracteriza prática abusiva à luz da legislação consumerista e da jurisprudência do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ firmou entendimento no sentido de que, embora o rol da ANS seja taxativo, admite-se sua mitigação quando houver prescrição médica fundamentada, inexistência de tratamento substitutivo eficaz e comprovação da eficácia da terapia indicada (REsp n. 2.125.696/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, DJe de 23/4/2025).

4. No caso concreto, restou comprovado nos autos que a beneficiária é portadora de paralisia cerebral, com atrasos motores e sensoriais severos, sendo prescrito tratamento especializado pelo método Bobath, cuja eficácia é reconhecida por órgãos reguladores e conselhos profissionais.

5. As sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, com as técnicas especificadas, encontram respaldo na regulamentação da ANS e nas resoluções do Coffito, que incluem expressamente o método Bobath como técnica reconhecida e permitida em reabilitação neurofuncional.

6. O STJ tem decidido que cláusulas contratuais que limitam os meios necessários ao adequado tratamento da doença coberta são abusivas e nulas de pleno direito, por violarem a função social do contrato e a boa-fé objetiva (AgInt no AREsp n. 2.662.094/SP, rel. Min. Raul Araújo, DJe de 20/12/2024).

7. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundada na suposta ausência de previsão expressa do método no rol da ANS, afronta o dever de proteção à saúde previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, bem como os princípios da vulnerabilidade do consumidor e da dignidade da pessoa humana.

8. A operadora de saúde não demonstrou a existência de diretriz da ANS que exclua expressamente a técnica indicada do escopo de cobertura obrigatória, tampouco justificou, sob parâmetro técnico idôneo, a impropriedade do tratamento prescrito.

9. Revela-se, portanto, devida a cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado, inclusive com a utilização do método Bobath, devendo ser restabelecida a sentença que reconheceu tal obrigação.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso especial de AMIL Assistência Médica Internacional S.A. não conhecido.

11. Recurso especial de Marina Khauam de Oliveira Braga Saul provido.