Saúde suplementar: taxatividade mitigada do rol da ANS

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão de apelação que manteve a sentença e desproveu o recurso da operadora.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para custeio do procedimento discectomia percutânea por neuroendoscopia.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou ao pagamento de R$ 32.000,00 de dano material e de R$ 5.000,00 por danos morais, com correção e juros, além de honorários.

4. A Corte de origem manteve a sentença, reputou abusiva a negativa de custeio e majorou honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão recorrido afastou indevidamente a competência normativa da ANS e a força vinculante do rol ao impor cobertura de procedimento não previsto (Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º; e Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III); e (ii) saber se é possível determinar cobertura excepcional extra rol sem comprovação científica de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e sem recomendação da CONITEC ou de órgão estrangeiro de renome (Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II).

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A Segunda Seção consolidou a orientação da taxatividade mitigada do Rol da ANS, admitindo cobertura excepcional apenas quando demonstrados requisitos objetivos, não bastando a prescrição do médico assistente, o que não foi examinado pela Corte estadual.

7. Em razão das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame do conjunto fático-probatório, determina-se a devolução dos autos à origem para exame, à luz da jurisprudência da Segunda Seção, dos requisitos técnicos de excepcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial provido.

Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, com mitigação apenas em hipóteses excepcionais cabalmente demonstradas segundo critérios técnicos fixados pela Segunda Seção. 2. As Súmulas n. 5 e 7 do STJ obstam o reexame de fatos e provas, tornando-se necessário o retorno dos autos para adequação do julgamento à tese da taxatividade mitigada".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 4º e 13, I e II; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.