Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. DANO MORAL CONFIGURADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 284/STF, 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo (art. 1.042 do CPC/15) para negar provimento ao recurso especial, por aplicação dos óbices das Súmulas 284/STF, 83/STJ e 7/STJ.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2 . Há quatro questões em discussão: (i) saber se a alegação de violação ao art. 1.022, II, do CPC/2015 foi deduzida de forma suficiente a afastar a incidência, por analogia, da Súmula 284/STF; (ii) saber se a negativa de cobertura do procedimento de eletroconvulsoterapia, não previsto no rol da ANS, por plano de saúde em regime de autogestão, é lícita diante do entendimento da Segunda Seção do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol e das exigências do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998; (iii) saber se é possível, em recurso especial, reexaminar as conclusões das instâncias ordinárias quanto à necessidade e adequação do tratamento, ao ônus da prova e ao preenchimento dos requisitos para cobertura excepcional, à luz da Súmula 7/STJ; e (iv) saber se a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso concreto, afasta ou não a condenação em danos morais e a possibilidade de revisão do quantum indenizatório em sede de recurso especial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Em relação aos arts. 489 e 1.022 do CPC, observa-se que a parte recorrente alegou genericamente a violação, sem demonstrar, de forma clara, como o acórdão teria incorrido em omissão, contradição ou obscuridade, o que atrai, por analogia, o óbice da Súmula 284/STF.

4. Conforme entendimento firmado pela 2ª Seção deste STJ, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas circunstâncias excepcionais, desde que atendidos critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz, não ter sido expressamente indeferida a incorporação ao rol, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos. Incidência da Súmula 83/STJ. 4.1. No caso, analisando as circunstâncias fáticas e as provas produzidas, as instâncias ordinárias concluíram pelo dever excepcional de cobertura. Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 7/STJ.

5. Rever a conclusão do Tribunal de origem, quanto à configuração do dano moral e à adequação do valor, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial, conforme Súmula 7/STJ.

IV. DISPOSITIVO

6. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.