Plano de saúde: medicamento injetável enoxaparina sódica (clexane)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO INJETÁVEL ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE). MEDICAÇÃO ASSISTIDA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. SÚMULA 83/STJ.

I. CASO EM EXAME

1. O recurso. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, ao apreciar recurso especial, manteve acórdão do Tribunal estadual em ação de obrigação de fazer, confirmando tutela de urgência e reconhecendo o dever de cobertura do medicamento Clexane (Enoxaparina 80 mg) prescrito a beneficiária gestante, com quadro de trombofilia, por se tratar de medicação assistida/uso ambulatorial, sem incidência da exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, com notas técnicas favoráveis do e-NatJus.

2. As alegações do agravante. Preliminar de negativa de prestação jurisdicional (arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do CPC); defesa da licitude da negativa sob o argumento de medicamento de uso domiciliar e de ausência no rol da ANS; invocação do Enunciado nº 117 do CNJ; e sustentação de inaplicabilidade da Súmula nº 83/STJ, com pedido de anulação do acórdão dos embargos de declaração ou reforma para reconhecer a licitude da recusa.

3. Decisão agravada. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, desprovido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional pela ausência de enfrentamento de pontos relevantes do recurso, em violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do CPC; e (ii) saber se é lícita a negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica, prescrita a gestante com trombofilia, com fundamento em ser de uso domiciliar e em ausência de previsão no rol da ANS, à luz do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, dos critérios de excepcionalidade da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada do STJ (Súmula nº 83/STJ).

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O acórdão recorrido apresentou fundamentação suficiente e enfrentou as questões submetidas, inexistindo omissão, contradição ou negativa de prestação jurisdicional (CPC, arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II).

6. Medicamento injetável com aplicação subcutânea ou intravenosa, que pressupõe supervisão de profissional habilitado, caracteriza medicação assistida/uso ambulatorial e não se enquadra na exclusão de cobertura prevista para medicamentos de uso domiciliar (Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI).

7. A indicação médica para prevenção de eventos tromboembólicos em gestação, condição coberta contratualmente e de alta sensibilidade clínica, somada ao respaldo técnico-científico e às recomendações de órgãos técnicos, atende aos critérios de excepcionalidade positivados pela Lei nº 14.454/2022, tornando abusiva a negativa fundada apenas em uso domiciliar e ausência no rol da ANS.

8. O acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência do STJ sobre cobertura de medicamentos injetáveis que demandem assistência médica e sobre a mitigação excepcional do rol da ANS, atraindo o óbice da Súmula n. 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO Agravo interno improvido.