Plano de saúde: negativa de cobertura de medicamento para tratamento de câncer

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial pela incidência da Súmula n. 83 do STJ.

2. A controvérsia versa sobre ação de cumprimento de obrigação contratual com tutela específica e perdas e danos morais e contratuais, envolvendo fornecimento do medicamento Ibrance (Palbociclibe).

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para ressarcimento de R$ 17.115,00 e condenação em R$ 5.000,00 por danos morais, além de custas e honorários.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reconhecendo abusividade da negativa de cobertura à luz das exceções do Tema n. 1.234 do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se ocorreu violação dos arts. 489, § 1º, V e VI, e 927, § 1º, III, do CPC; (ii) saber se houve violação dos arts. 10, § 4º, e 12, caput, da Lei n. 9.656/1998; e (iii) saber se é possível analisar ofensa às Resoluções n. 465/2021 e n. 428/2017 da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa dos arts. 489, § 1º, V e VI, e 927, § 1º, III, do CPC, porque o acórdão recorrido enfrentou de modo claro e objetivo os pontos essenciais, conforme às circunstâncias do caso.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto ao dever de cobertura de medicamento prescrito para tratamento oncológico, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS nas hipóteses reconhecidas.

8. É incabível, em recurso especial, a análise de eventual ofensa a atos normativos secundários de autoridade administrativa, como as Resoluções n. 465/2021 e 428/2017 da ANS, por não se enquadrarem no conceito de lei federal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial conhecido para se conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Não ocorre a alegada violação dos arts. 489, §1, V e VI, e 927, §1, III, do CPC quando o acórdão decide de forma clara e suficiente as questões essenciais. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência desta Corte sobre cobertura de medicamento oncológico prescrito pelo médico assistente. 3. Em recurso especial, é inviável a apreciação de suposta ofensa a resoluções da ANS, por se tratarem de atos normativos secundários e não de lei federal."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §11, 489, § 1º, V, VI e 927, § 1º, III; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, caput.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgados em 20/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.977.645/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.969.497/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/3/2023; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.306.643/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.494.832/MG, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 18/2/2020.