Plano de saúde: medicamento de uso ambulatorial (spravato/escetamina)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL (SPRAVATO/ESCETAMINA). ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão que determinou o fornecimento do medicamento Spravato (escetamina), de uso ambulatorial, em ação de obrigação de fazer.

2. Beneficiário com depressão grave recorrente, com prescrição médica de Spravato (uso ambulatorial) aprovada pela ANVISA; negativa fundada na taxatividade do rol da ANS, alegada experimentalidade/off-label e exigência de ambiente hospitalar/hospital-dia. Instâncias ordinárias reconheceram a adequação, eficácia e necessidade do tratamento, bem como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz incorporada ao rol.

3. Sentença de procedência mantida em apelação. No STJ, decisão monocrática manteve o acórdão recorrido diante da consonância com a jurisprudência (Súmula 83/STJ).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. O ponto controvertido consiste em saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Spravato (escetamina) de uso ambulatorial, prescrito ao beneficiário, embora não conste do rol da ANS, à luz das hipóteses excepcionais reconhecidas pela jurisprudência e da exclusão legal restrita a medicamentos de uso domiciliar;

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A Segunda Seção do STJ fixou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional em hipóteses estritas e tecnicamente justificadas (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP). O acórdão recorrido observou tais parâmetros, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.

6. O medicamento Spravato (escetamina) é de uso ambulatorial, com administração sob supervisão profissional, não se enquadrando na exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 relativa a tratamento domiciliar, razão pela qual a cobertura é obrigatória quando atendidos os pressupostos jurisprudenciais.

7. As instâncias ordinárias reconheceram, com base em prova técnica, a adequação, a eficácia e a necessidade do tratamento, bem como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz incorporada ao rol; a revisão dessa conclusão demandaria reexame do acervo fático-probatório, vedado pela Súmula 7/STJ.

8. A aprovação do fármaco pela autoridade regulatória e a indicação em bula afastam a alegação de experimentalidade; não houve demonstração de substituto terapêutico eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

IV. DISPOSITIVO

9. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.