Plano de saúde: terapias therasuit/pediasuit

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS THERASUIT/PEDIASUIT. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AGRAVO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu e deu provimento a recurso especial para reformar acórdão que, em agravo de instrumento, mantivera o indeferimento de tutela de urgência destinada a garantir o custeio de protocolo multidisciplinar para beneficiária menor com deficiência.

2. Prescrição médica de protocolo terapêutico multidisciplinar, incluindo método Therasuit, fisioterapia de manutenção, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia, para paciente com Síndrome de Down e atraso global do desenvolvimento, com negativa de cobertura pela operadora e alegação de disponibilidade de rede credenciada suficiente.

3. Acórdão estadual manteve a negativa sob fundamento de caráter experimental do método e ausência de comprovação científica; decisão agravada superou os óbices processuais e determinou cobertura integral e reembolso imediato, com base na Lei nº 14.454/2022, na Lei nº 9.656/1998 e nas resoluções da ANS.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é possível mitigar a aplicação da Súmula 735/STF e afastar a incidência da Súmula 7/STJ diante de ofensa direta à legislação federal e da necessidade de reenquadramento jurídico sem revolvimento probatório; e (ii) saber se, à luz da Lei nº 14.454/2022 e do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, o rol da ANS é exemplificativo e impõe a cobertura de terapias Therasuit/Pediasuit como técnicas aplicadas em sessões já previstas.

III. Razões de decidir

5. A mitigação da Súmula 735/STF é possível quando a decisão liminar importar ofensa direta a lei federal que rege a tutela provisória ou negar vigência a novos marcos regulatórios, como a Lei nº 14.454/2022; não há revolvimento de fatos e provas, afastando-se a incidência da Súmula 7/STJ.

6. A Lei nº 14.454/2022 positivou a natureza exemplificativa do rol da ANS, que constitui referência básica mínima, não autorizando negativa automática de cobertura de procedimentos indicados por médico assistente para patologia coberta (art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998).

7. O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 assegura a cobertura obrigatória de tratamento prescrito fora do rol quando comprovada a eficácia à luz de evidências em ciências da saúde ou quando houver recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais de renome, hipótese atendida no caso.

8. As terapias Therasuit/Pediasuit não possuem caráter experimental, configurando técnicas específicas empregadas em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional já previstas no rol, sendo a escolha da abordagem técnica atribuição do profissional assistente, não da operadora.

9. A regulamentação setorial impõe cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para condições listadas pela OMS (RN ANS nº 541/2022), independentemente do método indicado pelo médico.

IV. Dispositivo

10. Agravo interno desprovido.