Plano de saúde: tratamento oncológico

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO (SORAFENIBE/NEXAVAR 200 MG). ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. REGIME PRÓPRIO DE COBERTURA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo em recurso especial e negou provimento ao recurso especial, mantendo acórdão que condenou operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Nexavar 200 mg (Sorafenibe), ressarcir despesas e pagar indenização por danos morais.

2. A operadora negou cobertura sob o argumento de ausência do medicamento no rol da ANS e de não atendimento às respectivas Diretrizes de Utilização, embora se trate de fármaco antineoplásico indicado com prescrição médica em tratamento oncológico.

3. O Tribunal de origem confirmou a sentença e rejeitou embargos de declaração; em juízo de admissibilidade, o recurso especial não foi processado; decisão singular reconsiderada passou a conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial, ante a incidência das Súmulas 7 e 83/STJ; o agravo interno sustenta ausência de cobertura obrigatória e afasta a aplicação da Súmula 7/STJ.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em: (i) saber se medicamentos antineoplásicos destinados ao tratamento de câncer estão sujeitos à cobertura obrigatória pelos planos de saúde, independentemente de constarem do rol da ANS e de atenderem às Diretrizes de Utilização; (ii) saber se a revisão do reconhecimento de danos morais, fundada em circunstâncias concretas apuradas pelas instâncias ordinárias, encontra óbice na Súmula 7/STJ; e (iii) saber se incide a Súmula 83/STJ quando o acórdão recorrido está em consonância com a orientação do Superior Tribunal de Justiça.

III. Razões de decidir

5. Os medicamentos antineoplásicos, de uso ambulatorial ou hospitalar, submetem-se a regime próprio de cobertura na saúde suplementar, sendo inadequada a aplicação indistinta da sistemática do rol da ANS para afastar a cobertura, conforme orientação firmada no REsp 1.733.013/PR.

6. A ausência do medicamento no rol da ANS e o não enquadramento nas Diretrizes de Utilização não afastam, por si só, o dever de cobertura quando há indicação médica para tratamento oncológico, caracterizando abusiva a recusa de custeio.

7. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação do Superior Tribunal de Justiça, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ e impede o conhecimento do recurso especial por divergência, tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c".

8. O reconhecimento dos danos morais foi baseado em particularidades do caso, notadamente a gravidade da enfermidade, o momento da negativa de cobertura e a repercussão concreta sobre o paciente; a revisão demandaria reexame do conjunto fático-probatório, vedado pela Súmula 7/STJ, não prosperando a alegação de controvérsia exclusivamente jurídica.

9. Ausentes argumentos aptos a infirmar os fundamentos da decisão agravada, impõe-se a sua manutenção integral.

IV. Dispositivo

6. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.