Plano de saúde: mamoplastia redutora com finalidade terapêutica

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo e não conheceu do recurso especial manejado por operadora de plano de saúde em ação de obrigação de fazer, cumulada com ressarcimento, relativa à negativa de cobertura de mamoplastia redutora indicada para tratamento de dorsalgia e lombalgia agravadas por hipertrofia mamária.

2. O acórdão recorrido reconheceu a necessidade clínica do procedimento, com base em laudos médicos, e a abusividade da negativa de custeio. A agravante sustenta a taxatividade do rol da ANS, a ausência de comprovação de eficácia do tratamento e a possibilidade de revaloração probatória, buscando afastar os óbices sumulares.

3. A decisão monocrática impugnada manteve a inadmissão do recurso especial pela incidência das Súmulas 5 e 7/STJ, posteriormente reafirmada, no voto, também à luz da Súmula 83/STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. O ponto controvertido consiste em: (i) definir se, à luz da Lei 14.454/2022 e da jurisprudência desta Corte, é admissível a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, quando comprovada a finalidade terapêutica e a eficácia do tratamento com base em critérios técnicos idôneos; e (ii) verificar se a pretensão de infirmar a conclusão do Tribunal de origem quanto à necessidade do procedimento e ao seu caráter não estético demanda reexame do conjunto fático-probatório, atraindo os óbices das Súmulas 7 e 83/STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A Segunda Seção firmou entendimento de taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional de procedimentos não listados quando demonstrados, no caso concreto, critérios técnicos idôneos e evidências científicas de eficácia. A Lei 14.454/2022 incorporou tais parâmetros ao art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998, permitindo a cobertura em hipóteses excepcionais.

6. O acórdão recorrido, com base em laudos médicos, reconheceu a necessidade terapêutica da mamoplastia redutora para aliviar quadro doloroso relacionado à hipertrofia mamária, o que alinha o julgado à orientação desta Corte e à legislação vigente, impondo a incidência da Súmula 83/STJ.

7. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias sobre necessidade clínica e finalidade terapêutica do procedimento exige revolvimento do conjunto fático-probatório, providência vedada em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Os argumentos da agravante não afastam os óbices sumulares.

IV. DISPOSITIVO

8. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.