STJAREsp 3.027.929
Plano de saúde: cobertura de materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente
Relator(a): Ricardo Villas Bôas Cueva
- Direito Civil
- Direito do Consumidor
- Direito Médico e da Saúde
- Plano de saúde
- Negativa de cobertura
- Acórdão em consonância com o entendimento do STJ
Ementa
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ.
1. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite exceções em casos específicos, como quando não há substituto terapêutico listado e há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Precedentes.
2. No caso em análise, o cirurgião assistente realizou avaliação técnico-profissional a pedido da recorrida, indicando a cirurgia e os materiais necessários com base no estudo clínico do caso da paciente, bem como em sua autonomia e conhecimento profissional.
3. A negativa de cobertura de materiais prescritos por médico assistente, mesmo que não previstos no rol da ANS, é considerada abusiva e viola a autonomia profissional do médico. Precedentes.
4. A operadora de plano de saúde não pode restringir os materiais indicados pelo médico assistente ou profissional odontólogo para o melhor desempenho do tratamento clínico. Precedentes.
5. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento.
Decisão
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 20/10/2026 a 27/10/2026, por unanimidade, conhecer do recurso mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi e Humberto Martins votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Daniela Teixeira.