Planos de saúde: custeio de hidroterapia e equoterapia

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. CUSTEIO DE HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. CONHECIDO EM PARTE E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais.

2. A controvérsia diz respeito à obrigação de custeio, por operadora de plano de saúde, dos tratamentos de hidroterapia e equoterapia indicados em relatório médico a beneficiário com sequelas de acidente vascular cerebral.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmou a tutela de urgência e condenou ao custeio dos tratamentos até suspensão pela equipe médica, com honorários fixados em R$ 1.500,00, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

4. A Corte de origem deu parcial provimento à apelação para revogar a justiça gratuita, mantendo a condenação; em embargos de declaração, corrigiu erro material para manter os ônus sucumbenciais fixados na sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de hidroterapia e equoterapia não previstas no rol da ANS, a partir da prescrição médica e da tese de rol meramente exemplificativo; (ii) saber se se aplica a exclusão por tratamento experimental prevista no art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998; e (iii) saber se o dissídio jurisprudencial autoriza reforma imediata do acórdão recorrido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque o exame originário, por esta Corte, da natureza técnica dos tratamentos, da existência de substituto terapêutico eficaz, da eficácia e segurança segundo parâmetros técnicos e de eventual recomendação por órgãos competentes demandaria reexame do acervo fático-probatório, relativamente à cobertura de hidroterapia e equoterapia fora do rol da ANS.

7. Não ocorreu a ofensa ao art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998, pois a qualificação dos tratamentos como experimentais depende de premissas técnicas não fixadas pelo acórdão recorrido, o que impede a apreciação direta nesta sede.

8. O dissídio jurisprudencial fica prejudicado diante do parcial provimento pela alínea a para determinar novo julgamento, já que a origem não examinou os critérios técnicos exigidos pela orientação atual desta Corte e pela Lei n. 14.454/2022.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial parcialmente provido para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que realize novo julgamento da apelação quanto à cobertura da hidroterapia e da equoterapia, aplicando os critérios legais e jurisprudenciais pertinentes; readequação dos ônus sucumbenciais prejudicada

Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é meramente exemplificativo, e a cobertura de tratamento não previsto somente se admite, excepcionalmente, mediante observância dos critérios legais e técnicos. 2. A verificação do enquadramento da hidroterapia como técnica de fisioterapia coberta ou da necessidade de cobertura excepcional demanda exame pelas instâncias ordinárias. 3. A qualificação de terapia como experimental, para fins de exclusão de cobertura (art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998), exige premissas técnico-probatórias que não podem ser fixadas originariamente em recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7/STJ. 4. Na hipótese em que o acórdão recorrido se fundamenta apenas na tese superada do rol exemplificativo, impõe-se a cassação do julgado e o retorno dos autos para novo julgamento à luz da Lei n. 14.454/2022 e da ADI n. 7.265/DF.".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Segunda Seção; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção; STF, ADI 7.265/DF, Plenário