Plano de saúde: cobertura de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE ÓRTESES E PRÓTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. PRÓTESE EXTERNA SUBSTITUTIVA DE MEMBRO INFERIOR. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. O recurso. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde para afastar a obrigação de fornecer prótese externa substitutiva de membro inferior e a condenação por danos morais.

2. Fato relevante. Prótese pretendida qualificada pelo Tribunal estadual como prótese externa substitutiva de membro inferior, indicada em razão de desgaste de prótese anterior, sem demonstração de necessidade de novo procedimento cirúrgico para sua implantação.

3. As decisões anteriores. Sentença e acórdão estadual reconheceram a obrigatoriedade de fornecimento da prótese e a abusividade da cláusula de exclusão. Decisão singular no Superior Tribunal de Justiça reformou o acórdão por dissonância com a jurisprudência que limita a cobertura obrigatória a órteses, próteses e materiais especiais ligados a ato cirúrgico ou qualificados como dispositivos médicos implantáveis (CPC/2015, art. 932, c/c Súmula 568/STJ).

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear próteses externas ou dispositivos não vinculados à realização de ato cirúrgico, à luz do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

5. A questão em discussão consiste, ainda, em saber se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, diante do Código de Defesa do Consumidor e das normas da ANS.

III. Razões de decidir

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça distingue: (i) órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico ou que necessitam de cirurgia para implantação/retirada, hipótese em que a cobertura é obrigatória; e (ii) próteses externas ou dispositivos não vinculados à realização de ato cirúrgico, cuja cobertura não é imposta pela Lei 9.656/1998.

7. No caso, a prótese pleiteada é externa e substitutiva de membro inferior, prescrita por desgaste de material, sem indicação de novo procedimento cirúrgico para sua implantação, enquadrando-se na hipótese sem cobertura obrigatória.

8. O precedente REsp 1.850.800/SP não confere orientação geral para custeio de toda substituição futura de prótese externa; seu alcance está limitado às peculiaridades em que a substituição guarda relação direta com o pleno restabelecimento e com risco concreto de agravamento, não configuradas na espécie.

9. A cláusula contratual de exclusão reproduz hipótese prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, sendo válida e não abusiva. A negativa de cobertura, nessa moldura, não viola o Código de Defesa do Consumidor.

10. Mantém-se a decisão monocrática que deu provimento ao recurso especial, por alinhamento à orientação predominante desta Corte quanto à cobertura obrigatória restrita a dispositivos médicos implantáveis ou ligados a ato cirúrgico.

IV. Dispositivo

11. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido, mantida a decisão agravada.