Plano de saúde: negativa de cobertura de tratamento oncológico e danos morais

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO E DANOS MORAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão de inadmissibilidade do recurso especial, fundada na ausência de demonstração de violação dos arts. 10, § 4º, e 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e 186, 187, 927 e 944 do CC, bem como na incidência da Súmula n. 7 do STJ.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c declaratória de inexigibilidade de débito e indenização por danos morais em tratamento quimioterápico de câncer metastático.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, declarou a inexistência do débito, condenou a operadora ao pagamento direto ao hospital, fixou danos morais e determinou a cobertura integral do tratamento, com confirmação da tutela.

4. A Corte de origem reformou parcialmente para excluir o hospital, mantendo integralmente as condenações contra a operadora, com majoração dos honorários na forma do art. 85, § 11, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998, pela indevida equiparação de tratamento eletivo continuado a urgência e emergência; (ii) saber se ocorreu violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, pela imposição de cobertura fora dos limites legais e em detrimento de critérios técnico-científicos; (iii) saber se houve violação dos arts. 186, 187 e 927 do CC, pela inexistência de ato ilícito, abuso de direito e dano moral; e (iv) saber se deve ser reduzido o quantum da indenização por danos morais, à luz do art. 944 do CC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à obrigatoriedade de cobertura de exames, procedimentos e medicamentos utilizados em tratamento contra o câncer.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão de afastar o dano moral, assentado em inadimplemento contratual, cobrança indevida e restrição de crédito, demanda reexame do acervo fático-probatório delineado no acórdão recorrido.

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão de reduzir o quantum indenizatório por danos morais exige revolvimento do conteúdo fático-probatório e somente se admite em hipóteses de valores irrisórios ou exorbitantes, o que não se verifica no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte quanto à cobertura obrigatória de tratamento oncológico. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o recurso exige reexame do acervo fático-probatório para afastar o dano moral reconhecido na origem.

3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o recurso busca a revisão do quantum indenizatório por danos morais sem demonstração de irrisoriedade ou exorbitância".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 35-C, I e II; CC, arts. 186, 187, 927 e 944; CPC, art. 85, § 11; CF, art. 105, III, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83 do STJ, Súmula n. 7 do STJ; STJ, AgInt no AREsp n. 3.068.991/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2026; STJ, AgInt no REsp n. 2.214.555/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.015.052/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024.