Plano de saúde: negativa de cobertura de exame para mapeamento de endometriose com pedido de reembolso

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PARA MAPEAMENTO DE ENDOMETRIOSE COM PEDIDO DE REEMBOLSO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL AUTÔNOMO E URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por incidência das Súmulas n. 83, 5 e 7 do STJ e por prejuízo da alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal, em razão da necessidade de reexame de matéria fático-probatória.

2. A controvérsia versa sobre ação indenizatória por danos materiais c/c morais, envolvendo contrato de plano de saúde, negativa de cobertura de exame de ultrassonografia com protocolo de mapeamento de endometriose e reembolso das despesas.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos para reconhecer o dever de cobertura, condenar a operadora ao custeio do exame no valor de R$ 888,10 e afastar a indenização por danos morais, com fixação de honorários.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reconhecendo o dever de reembolso e reputando abusiva a negativa, com fundamento na indicação médica e na não taxatividade do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se a amplitude das coberturas deve ser definida por normas da ANS de natureza taxativa, afastando a cobertura de exame não previsto no rol; (ii) saber se houve violação dos arts. 4º da Lei n. 9.961/2000 e 1º e 10 da Lei n. 9.656/1998; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial com o REsp n. 1.733.013/PR quanto à natureza do rol da ANS e à cobertura obrigatória de procedimentos não incluídos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 126 do STJ, pois o acórdão recorrido se apoiou em fundamento constitucional autônomo e suficiente (art. 196 da Constituição Federal e dignidade da pessoa humana), não impugnado por recurso extraordinário.

7. Configura-se deficiência de fundamentação, aplicando-se a Súmula n. 283 do STF, porque não foi especificamente atacado o fundamento da urgência do procedimento e do dever de reembolso reconhecido.

8. A tese recursal tangencia atos normativos secundários (Resolução n. 428 da ANS), matéria estranha ao recurso especial.

9. A existência de óbices sumulares pela alínea a impede o conhecimento pela alínea c sobre a mesma questão. IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 126 do STJ quando o acórdão recorrido se sustenta em fundamento constitucional autônomo e suficiente, não impugnado por recurso extraordinário. 2. Aplica-se a Súmula n. 283 do STF diante da ausência de impugnação específica de fundamento autônomo do acórdão recorrido . 3. Matéria relativa a atos normativos secundários editados por autoridade administrativa é estranha ao recurso especial. 4. A incidência de óbices sumulares pela alínea a impede o conhecimento do recurso pela alínea c quanto à mesma questão".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.961/2000, art. 4; Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, 10; CF, art. 196; CPC, art. 85.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 126; STF, Súmula n. 283; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.