Plano de saúde de autogestão: cobertura de órtese craniana fora do rol da ANS

CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA FORA DO ROL DA ANS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de violação do art. 1.022 do CPC e incidência das Súmulas n. 83 e n. 7 do STJ.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer para fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando o fornecimento da órtese e fixando honorários em 10% sobre o valor da condenação.

4. A Corte de origem negou provimento à apelação, mantendo integralmente a sentença e acrescendo honorários recursais em 5%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 1.022 do CPC por omissões quanto aos arts. 10, VI, VII e § 4º, e 24 da Lei n. 9.656/1998, e quanto à natureza domiciliar da órtese; (ii) saber se a negativa de cobertura da órtese craniana não ligada a ato cirúrgico e fora do rol da ANS encontra amparo nos arts. 10, VI, VII e § 4º, da Lei n. 9.656/1998; (iii) saber se a decisão desconsiderou o equilíbrio econômico-financeiro do plano de autogestão, em afronta ao art. 24 da Lei n. 9.656/1998; e (iv) saber se há divergência jurisprudencial apta ao conhecimento pela alínea c do art. 105, III, da CF.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa ao art. 1.022 do CPC, pois o acórdão decidiu de modo claro e fundamentado as questões relevantes da controvérsia, inclusive quanto à urgência do tratamento, à cobertura setorial e a mitigação do rol da ANS.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte ao reconhecer a cobertura de órtese craniana prescrita para evitar danos permanentes, ainda que não ligada a ato cirúrgico e fora do rol da ANS.

8. Incidem as Súmulas n. 211 do STJ e 282 do STF porque a tese de violação do art. 24 da Lei n. 9.656/1998 não foi debatida no acórdão recorrido nem nos embargos de declaração, faltando o necessário prequestionamento.

9. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer, pois a incidência dos óbices processuais no conhecimento pela alínea a impede o exame simultâneo pela alínea c sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Não ocorreu violação do art. 1.022 do CPC porque o acórdão enfrentou os pontos relevantes da controvérsia. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante quanto à cobertura de órtese craniana prescrita, ainda que não ligada a ato cirúrgico e fora do rol da ANS. 3. Incidem as Súmulas n. 211 do STJ e 282 do STF quando a tese recursal não foi objeto de debate no acórdão recorrido, faltando o prequestionamento. 4. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer se há óbices processuais já incidentes no conhecimento pela alínea a do art. 105, III, da CF".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 85, § 11, do CPC; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, VI, VII, 24 e 35-C, da Lei n. 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83 e 211; STF, Súmula n. 282; STJ, REsp n. 2.146.530/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 17/11/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023; STJ, REsp n. 2.202.652/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/8/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.371.104/SC, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021; STJ, AgInt no AREsp n. 1.234.093/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018; STJ, AgInt no AREsp n. 1.173.531/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 20/3/2018; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.