Plano de saúde: fornecimento de medicamento spravato

CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao fornecimento do medicamento Spravato.

2. A controvérsia diz respeito ao dever de cobertura, por plano de saúde, de medicamento Spravato (cloridrato de escetamina) 28 mg para tratamento de depressão refratária.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente, em parte, o pedido para condenar a requerida a fornecer o medicamento indicado, de uso em ambiente ambulatorial, e deferiu a tutela de urgência.

4. A Corte de origem negou provimento à apelação da operadora, mantendo a sentença quanto ao fornecimento do medicamento e majorando honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há sete questões em discussão: (i) saber se há violação do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, diante da alegada exclusão de medicamento de uso domiciliar não antineoplásico; (ii) saber se há violação do art. 10-D, § 3º, III, da Lei n. 9.656/1998, quanto à incorporação de tecnologias ao rol e seu impacto financeiro; (iii) saber se há violação do art. 35-F da Lei n. 9.656/1998, por suposta ampliação indevida da assistência contratada; (iv) saber se há violação dos arts. 10, §§ 7º, 8º, 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, no tocante à cobertura obrigatória fora do rol; (v) saber se há violação dos arts. 12, I, b e c, e II, g, da Lei n. 9.656/1998, quanto à cobertura de medicamento fora das hipóteses legais; (vi) saber se há violação dos arts. 6º, VIII, e 51, IV, XV, § 1º, I, II e III, do CDC, pela reputação de abusividade de cláusula excludente; e (vii) saber se há violação dos arts. 421 e 422 do CC, por suposto afastamento indevido de exclusão legal específica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF porque, na espécie, as teses relativas aos arts. 10-D, § 3º, III, e 35-F, da Lei n. 9.656/1998, 6º, VIII, e 51, IV, XV, § 1º, I, II e III, do CDC, não foram objeto de deliberação no acórdão recorrido nem houve oposição de embargos de declaração para suscitar o prequestionamento.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório relativamente à eficácia do medicamento, à inexistência de substituto terapêutico previsto no rol e à natureza ambulatorial do tratamento.

8. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do STJ quanto ao dever de cobertura de medicação assistida de uso ambulatorial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 282 do STF quando as alegações recursais não foram apreciadas pelo acórdão recorrido e não houve oposição de embargos de declaração para prequestionamento.

2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige revolvimento do conteúdo fático-probatório sobre eficácia terapêutica, substituto previsto no rol e natureza do tratamento. 3. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência do STJ sobre cobertura de medicação assistida e mitigação excepcional do rol da ANS".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 7º, 8º, 12 e 13, VI, 10-D, § 3º, III, 12, I, b e c, II, g, e 35-F; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, caput, IV, XV, § 1º, I, II e III; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, § 11; CF, art. 105, III, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.964.268/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.249.083/SP, relator Ministro Luís Carlos Gambogi, Quarta Turma, julgado em 30/6/2026; STJ, REsp n. 2.255.520/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/5/2026; STJ, REsp n. 2.227.523/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.243.042/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026; STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmula n. 282.