Plano de saúde: fornecimento de órtese craniana

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ENUNCIADO N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, o qual foi interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão. O acórdão recorrido determinou a obrigatoriedade de fornecimento de órtese craniana por plano de saúde para menor com paralisia cerebral severa, epilepsia e deformidade de crânio, considerando abusiva a negativa de cobertura.

2. Na origem, julgou-se improcedente o recurso de apelação da agravante contra sentença que, em ação de obrigação de fazer e reparação de danos morais, determinou o fornecimento da órtese e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde, não ligada a ato cirúrgico, é abusiva e se enseja a condenação por danos morais.

4. Outra questão em discussão é a possibilidade de revisão do valor da indenização por danos morais fixado pelas instâncias ordinárias.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que planos de saúde devem custear órteses substitutivas de ato cirúrgico, como no caso em questão, para evitar procedimentos futuros mais invasivos.

6. A recusa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais quando há agravamento da condição de dor ou abalo psicológico do paciente.

7. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível quando o montante é irrisório ou excessivo, o que não se verifica no presente caso, onde o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi considerado adequado.

IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.