Plano de saúde: fornecimento de medicamento antineoplásico

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. DANO MORAL. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Regorafenibe para tratamento de neoplasia maligna e ao pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa de cobertura.

2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do medicamento, necessário para tratamento quimioterápico, conforme prescrição médica, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

3. A Corte estadual concluiu pela abusividade da recusa de cobertura, fundamentando-se na indispensabilidade do medicamento para o tratamento do autor, na previsão da Lei n. 14.454/2022, que superou a taxatividade do rol da ANS, e na ineficácia de outros tratamentos. Manteve a condenação por danos morais.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar, com base na ausência de previsão no rol da ANS, a cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer; e (ii) saber se está caracterizado o dano moral decorrente da recusa de cobertura do medicamento, tendo em vista o agravamento do quadro emocional do paciente.

III. Razões de decidir

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

6. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional e aflição ao segurado, caracteriza dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

7. O reexame de provas para afastar a condenação por danos morais encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ, sendo inviável em recurso especial.

8. A fixação do valor da indenização por danos morais, quando moderada e proporcional, não é passível de revisão pelo STJ, salvo em casos de irrisoriedade ou exorbitância.

9. A deficiência na fundamentação recursal quanto aos arts. 14 do CDC e 422 do CC impede o conhecimento do recurso especial, conforme a Súmula n. 284 do STF.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso não conhecido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independentemente da natureza do rol da ANS. 2. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional ao segurado, caracteriza dano moral. 3. O reexame de provas para afastar a condenação por danos morais é inviável em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI e § 13, I e II; Lei n. 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código Civil, arts. 186, 188, 422, 927, 884 e 944.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.091.135/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.961.491/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2023.