Plano de saúde em regime de autogestão: diabetes mellitus tipo 1

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. DIABETES MELLITUS TIPO 1. INSUMOS DE USO DOMICILIAR (TIRAS REAGENTES ACCU-CHEK E SENSOR FREESTYLE LIBRE). EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. LICITUDE.

1. Cinge-se a controvérsia em definir se é devida a cobertura pelo plano de saúde dos materiais e insumos solicitados pelo médico assistente para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 (tiras reagentes Accu-Chek e sensores de glicose Freestyle Libre), em razão da ausência de cobertura contratual e legal.

2. A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 10, VI, autoriza a exclusão, pelos planos de saúde, da cobertura de medicamentos destinados a tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses legalmente previstas, notadamente os tratamentos antineoplásicos de uso oral e os fármacos correlatos descritos no art. 12 da mesma lei, bem como outras situações excepcionais definidas em regulamentação específica.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça está consolidada no sentido de que é lícita a exclusão, nos planos de saúde, do fornecimento de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar, salvo quanto aos antineoplásicos orais e correlacionados, aos tratamentos realizados em regime de assistência domiciliar (home care) e àqueles expressamente incluídos no rol da ANS para esse fim.

4. No caso concreto, os insumos pleiteados (tiras reagentes Accu-Chek e sensor de monitoramento glicêmico contínuo Freestyle Libre) destinam-se a uso domiciliar, não se incluem nas hipóteses excepcionais de cobertura obrigatória e não estão previstos no rol da ANS para esse fim, razão pela qual é válida a cláusula contratual que exclui a sua cobertura.

5. O sensor de glicose Freestyle Libre, por se tratar de instrumento de monitoramento domiciliar, não se confunde com método de administração terapêutica, não se equipara ao sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) examinado no Tema 1.316/STJ e, portanto, não se beneficia da tese firmada nesse precedente repetitivo. Agravo interno improvido.