Plano de saúde: cobertura de órtese craniana

DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Embargos de divergência interpostos contra acórdão da Terceira Turma do STJ que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de órtese necessária ao tratamento indicado pelo médico assistente, ao fundamento de que é abusiva a cláusula que exclui o custeio de tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde do consumidor, ainda que não integrantes do rol da ANS.

2. A parte embargante sustenta divergência sobre a obrigatoriedade de cobertura de órtese para tratamento de assimetria craniana posicional (CID-10 Q67. 3) quando não ligada a ato cirúrgico, à luz do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, indicando o AgInt no REsp 1.974.486/DF como acórdão paradigma.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a órtese craniana indicada pelo médico assistente para evitar procedimento cirúrgico futuro deve ser custeada pela operadora de plano de saúde, mesmo não constando no rol da ANS; e (ii) saber se o caso concreto se amolda à jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que admite interpretação mitigada do rol da ANS em hipóteses excepcionais.

III. Razões de decidir

4. O rol da ANS, embora taxativo, admite interpretação mitigada em hipóteses excepcionais, como nos casos em que o tratamento prescrito seja essencial à recuperação do paciente, com eficácia comprovada e indicação médica fundamentada.

5. A órtese craniana indicada no caso concreto não é acessório estético ou opcional, pois sua ausência implicaria progressão da deformidade craniana e elevada probabilidade de necessidade de correção cirúrgica posterior, com risco funcional e estético permanente, contrariando a finalidade contratual de proteção à saúde, a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

6. A jurisprudência do STJ admite a cobertura de prótese ou órtese quando necessária para substituir ou evitar cirurgia, o que se aplica ao caso concreto.

7. O caso concreto apresenta distinção fático-jurídica em relação ao acórdão paradigma indicado pela parte embargante, pois a órtese craniana discutida possui finalidade substitutiva da cirurgia, enquanto o paradigma trata de opção terapêutica complementar.

IV. Dispositivo e tese

8. Resultado do julgamento: Embargos de divergência desprovidos.

Tese de julgamento: 1. O rol da ANS, embora taxativo, admite interpretação mitigada em hipóteses excepcionais, como nos casos em que o tratamento prescrito seja essencial à recuperação do paciente, com eficácia comprovada e indicação médica fundamentada. 2. A cobertura de órtese ou prótese é obrigatória quando necessária para substituir cirurgia, mesmo que não conste do rol da ANS. 3. A negativa de cobertura de órtese indispensável para evitar procedimento cirúrgico futuro contraria a finalidade contratual de proteção à saúde, a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VII; Lei n. 14.454/2022, art. 10, § 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, REsp n. 1.731.762/GO, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018.