Plano de saúde: cobertura de procedimento extra rol da ANS e danos morais

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO EXTRA ROL DA ANS E DANOS MORAIS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, proferido em agravo interno, que manteve o custeio de cirurgia com neuronavegação e a condenação por danos morais, reduzindo o quantum para R$ 10.000,00.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para cobertura, por plano de saúde, de estação de neuronavegação em neurocirurgia intracraniana de alta complexidade.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando ao custeio integral do procedimento e ao pagamento de R$ 15.000,00 por danos morais, além de honorários de 15%.

4. A Corte de origem manteve a obrigação de cobertura e a condenação por danos morais, reduzindo a indenização para R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora deve custear procedimento fora do Rol da ANS à luz dos arts. 1º e 10, §4, da Lei n. 9.961/2000; (ii) saber se a negativa, fundada em normas da ANS e cláusula contratual, configura exercício regular de direito, afastando o dano moral, nos termos do art. 188, I, do CC; e (iii) saber se há dissídio jurisprudencial apto a ensejar o conhecimento pela alínea c.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em harmonia com a orientação desta Corte quanto à taxatividade mitigada do Rol da ANS, admitindo cobertura excepcional quando presentes critérios técnicos (prescrição médica, eficácia em evidências e recomendação técnica), relativamente à obrigatoriedade de custeio da neuronavegação.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório delineado quanto ao preenchimento dos critérios legais e técnicos para mitigação do Rol e quanto à configuração de dano moral no contexto clínico específico.

8. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer, ante a incidência de óbices sumulares quanto à interposição pela alínea a, o que impede o processamento pela alínea c sobre a mesma matéria.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido adota entendimento alinhado à jurisprudência consolidada desta Corte acerca da taxatividade mitigada do Rol da ANS. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige o reexame do acervo fático-probatório quanto ao preenchimento dos requisitos técnicos para cobertura excepcional e à configuração de dano moral."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.961/2000, arts. 1º e 10, § 4º; Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13; CC, art. 188, I; CPC, arts. 85, §2º e §11; CF, art. 105, III, a e c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021; STJ, Súmulas n. 83 e 7.