Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCEPCIONAL NECESSIDADE DEMONSTRADA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo (art. 1.042 do CPC/15) para negar provimento ao recurso especial, por aplicação dos óbices das Súmulas 83/STJ E 7/STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do procedimento de cirúrgico, não previsto no rol da ANS é lícita diante do entendimento da Segunda Seção do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol e das exigências do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998; e (ii) saber se é possível, em recurso especial, reexaminar as conclusões das instâncias ordinárias quanto à necessidade e adequação do tratamento e ao preenchimento dos requisitos para cobertura excepcional, à luz da Súmula 7/STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Conforme entendimento firmado pela 2ª Seção deste STJ e a interpretação conferida na ADI 7.265/DF pelo STF, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas circunstâncias excepcionais, desde que atendidos critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz, não ter sido expressamente indeferida a incorporação ao rol, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos. Incidência da Súmula 83/STJ.

4. No caso, analisando as circunstâncias fáticas e as provas produzidas, as instâncias ordinárias concluíram pelo dever excepcional de cobertura. Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 7/STJ.

IV. DISPOSITIVO

5. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.