Plano de saúde reajuste por sinistralidade e vcmh

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VCMH. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença de procedência em ação cominatória c/c tutela de urgência e indenização por danos materiais, com aplicação dos índices da ANS dos planos individuais ao contrato coletivo.

2. A controvérsia trata de reajustes anuais por sinistralidade e variação de custos em contrato coletivo empresarial com reduzido número de beneficiários, com pedido de substituição pelos índices da ANS, comprovação idônea dos reajustes futuros e repetição do indébito.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, tornou definitiva a tutela de urgência, aplicou os índices da ANS dos planos individuais desde 2018 e nos futuros reajustes e condenou à restituição do último triênio, com correção e juros de 12% ao ano, além de custas e honorários de 10%.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários para 15%, rejeitando embargos de declaração.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há seis questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 489, § 1º, e incisos, do CPC; (ii) saber se houve violação dos arts. 371, 373 e 375 do CPC; (iii) saber se ocorreu violação dos arts. 478 e 479 do CC; (iv) saber se houve violação do art. 6º, III, do CDC; (v) saber se é juridicamente possível afastar a aplicação automática dos índices da ANS dos planos individuais/familiares em contrato coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários, à luz do art. 16, VII, b, XI, da Lei n. 9.656/1998; e (vi) saber se houve usurpação de competências da ANS à luz dos arts. 1º e 4º, VII, XVII, XVIII e XXIII, da Lei n. 9.961/2000.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF porque, na espécie, as razões não particularizaram o inciso do art. 489, § 1º, do CPC e como ocorrera a alegada violação no acórdão recorrido.

7. Incidem as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ porque as alegadas violações dos arts. 6º, III, do CDC, 478 e 479 do CC e 371, 373 e 375 do CPC não foram objeto de efetivo debate no acórdão recorrido, nem foi indicada violação do art. 1.022 do CPC.

8. O acórdão não está em sintonia com a jurisprudência do STJ de que não se admite a aplicação automática dos índices da ANS destinados a planos individuais/familiares a contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários e eventual abusividade dos reajustes por sinistralidade e VCMH deve ser apurada em liquidação de sentença, mediante prova atuarial, com observância da Resolução n. 309/2012 da ANS.

9. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ porque a pretensão de validar ou infirmar os percentuais aplicados demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório, relativamente à regularidade atuarial e à suficiência das informações.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando as razões recursais não são suficientes para demonstrar a violação do art. 489, § 1º, do CPC. 2. Incidem a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ quanto aos arts. 6º, III, do CDC, 478 e 479, do CC, e 371, 373 e 375, do CPC não foram objeto de análise pelo tribunal de origem. 3. Reforma-se o acórdão que não está em sintonia com a jurisprudência do STJ de que em contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários, não se aplica automaticamente os índices da ANS próprios de planos individuais/familiares, devendo eventual abusividade ser apurada em liquidação, com observância da Resolução n. 309/2012. 4. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a pretensão recursal de validade dos reajustes impostos demanda a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; CPC, arts. 371, 373, 375, 489, § 1º, 1.022 e 1.025; CC, arts. 478 e 479; CDC, art. 6º, III; Lei n. 9.656/1998, art. 16, VII, b, XI; Lei n. 9.961/2000, arts. 1º e 4º, VII, XVII, XVIII e XXIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STF, Súmulas n. 282 e 284; STJ, AgInt no AREsp n. 3.151.322/SE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/6/2026; STJ, AgInt no REsp n. 2.233.632/SP, relator Ministro Luís Carlos Gambogi, Quarta Turma, julgado em 4/5/2026; STJ, AgInt no REsp n. 2.253.674/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/6/2026; STJ, AgInt no REsp n. 2.008.784/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.215.047/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 8/6/2026; STJ, AREsp n. 3.141.347/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/5/2026; STJ, AgRg nos EDcl no AREsp n. 235.553/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgados em 2/6/2015.