Plano de saúde: recusa de cobertura de cirurgia bariátrica e dano moral

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E DANO MORAL. AGRAVO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão de inadmissão do recurso especial por ausência de negativa de prestação jurisdicional (arts. 1.022 e 489 do CPC), incidência da Súmula n. 7 do STJ quanto à urgência do procedimento e ao dano moral, e prejuízo do dissídio jurisprudencial em razão da mesma súmula.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para autorização e custeio de gastroplastia por videolaparoscopia.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, tornou definitiva a tutela e condenou por danos morais, ampliando a solidariedade entre UNIMED e QUALICORP em embargos de declaração.

4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para afastar a condenação por danos morais, mantendo a obrigação de fazer, redistribuindo custas e fixando honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional e violação dos arts. 1.022 e 489 do CPC; (ii) saber se a recusa de cobertura enseja dano moral pela violação dos arts. 186 e 927 do CC; (iii) saber se ocorreu coisa julgada parcial e violação dos limites subjetivos do recurso, nos termos dos arts. 502 e 1.005 do CPC; e (iv) saber se há dissídio jurisprudencial caracterizado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa aos arts. 1.022, parágrafo único, I e II, e 489, §1º, IV e VI, do CPC, pois o acórdão recorrido enfrentou de forma suficiente a urgência do procedimento, a caracterização do dano moral e os limites subjetivos do recurso.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está alinhado ao Tema n. 1.365 do STJ, segundo o qual "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor" (REsp n. 2.165.670/SP).

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório acerca da urgência do procedimento e da existência de abalo moral, o que é inviável em recurso especial.

9. Incide a Súmula n. 7 do STJ quanto à alegação de coisa julgada parcial e violação dos limites subjetivos do recurso.

10. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer, pois a incidência das Súmulas n. 7 e 83 do STJ, na interposição pela alínea a, obsta o processamento pela alínea c do art. 105, III, da CF.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Agravo desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em conformidade com a tese firmada no Tema n. 1.365 do STJ sobre a inexistência de dano moral in re ipsa na simples recusa de cobertura de plano de saúde. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório quanto à urgência do procedimento e à configuração do dano moral. 3. Do dissídio jurisprudencial não se pode conhecer quando subsistem os óbices das Súmulas n. 7 e 83 do STJ."

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; CPC, arts. 1.022, parágrafo único, I e II, 489, §1º, IV e VI, 502, 1.005 e 85, § 2º e § 11; CC, arts. 186 e 927; Lei n. 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025; STJ, REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026; STJ, AgInt no AREsp n. 2.612.088/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.638.506/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026.