STJAgInt no REsp 2.054.006
Plano de saúde: recusa de cobertura de tratamento
Relator(a): Raul Araújo
- Direito do Consumidor
- Direito Médico e da Saúde
- Plano de saúde
- Recusa de cobertura de tratamento
- Paciente com câncer
- Recusa abusiva
- Reembolso integral
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Ementa
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE COM CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe de 24.2.2022).
2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe de 24.5.2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe de 7.5.2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe de 17.3.2020.
3. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, DJe de 7.6.2024).
4. Entretanto, "o usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes" (AgInt no AREsp 2.561.564/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 22.8.2024).
5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.
6. Agravo interno a que se nega provimento.
Decisão
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 19/11/2024 a 25/11/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Indexação
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