Plano de saúde: terapias multidisciplinares

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO TREINI. ROL DA ANS. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. O recurso. Agravo interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial em ação de obrigação de fazer, relacionada à cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar pelo método TREINI.

2. Fato relevante. Beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral e transtorno global do desenvolvimento, com prescrição de terapias realizadas em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional empregando o método TREINI, cuja cobertura foi negada pela operadora sob alegação de tratamento experimental, de uso de órtese não ligada a ato cirúrgico e de ausência de previsão no rol da ANS.

3. As decisões anteriores. Acórdão do Tribunal de origem manteve a condenação ao custeio do tratamento multidisciplinar pelo método específico, e embargos de declaração foram rejeitados. Em decisão singular, foi negado provimento ao recurso especial por suficiência da fundamentação (arts. 1.022 e 489 do CPC) e pela jurisprudência da Segunda Seção do STJ quanto à obrigatoriedade de custeio de técnicas utilizadas em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, afastando a natureza experimental.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se há obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do método TREINI, utilizado em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, apesar de não constar expressamente do rol da ANS e de alegações de experimentalidade e de uso de órtese não ligada a ato cirúrgico.

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a decisão monocrática deve ser revista em razão de alegada negativa de prestação jurisdicional e necessidade de prova técnica/pericial acerca da natureza e da eficácia do método TREINI; e (ii) saber se as alegações de oferta de terapêutica alternativa e de insuficiência do tratamento convencional demandam reexame do conjunto fático-probatório, obstado pela Súmula 7/STJ.

III. Razões de decidir

6. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ (REsp 2.108.440/GO) firmou que métodos intensivos de reabilitação aplicados durante sessões de fisioterapia e terapia ocupacional, como o Pediasuit, não configuram tratamento experimental e não incidem na exclusão do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, orientação que se aplica ao método TREINI por identidade de situação terapêutica.

7. A regulamentação da ANS (RN 465/2021, art. 17, parágrafo único, I) define tratamento clínico experimental e, a par das manifestações técnicas, assegura que as sessões com fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais são ilimitadas e que o prestador habilitado escolhe a técnica, o método, a terapia, a abordagem ou o manejo empregado, quando o procedimento está previsto no rol.

8. As alegações relativas à natureza da veste terapêutica, à eficácia específica do método TREINI e à suficiência da terapêutica alternativa ofertada demandam reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

9. Precedentes desta Corte corroboram a obrigatoriedade de cobertura do método TREINI, utilizado em sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, e a manutenção de acórdãos alinhados à jurisprudência, incidindo a Súmula 83/STJ em hipóteses de consonância.

IV. Dispositivo

10. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.