Plano ou seguro de saúde: reembolso de despesas médico-hospitalares

DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANO OU SEGURO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PRESCRIÇÃO APLICÁVEL. PRAZO DECENAL DO ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de divergência opostos contra acórdão da Terceira Turma que sustentou entendimento de que, ao caso, aplica-se a prescrição trienal (art. 206, § 3º, IV, do Código Civil), vindo a extinguir o processo com resolução do mérito.

2. Pretensão originária: reembolso de despesas médico-hospitalares suportadas por segurado em razão de negativa de cobertura pela operadora de plano ou seguro de saúde.

3. As decisões anteriores - firmaram orientação pela incidência do prazo prescricional decenal do art. 205 do Código Civil.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir o prazo prescricional aplicável à pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de negativa de cobertura por operadora de plano ou seguro de saúde: se o prazo é trienal na forma do art. 206, § 3º, IV, do Código Civil; ou se decenal, conforme art. 205 do Código Civil.

III. Razões de decidir

3. A pretensão de reembolso decorre do inadimplemento de obrigação contratual assumida pela operadora, razão pela qual incide a regra geral do art. 205 do Código Civil, com prazo prescricional de dez anos.

4. A prescrição trienal prevista no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil restringe-se às ações de repetição de indébito fundadas na nulidade ou abusividade de cláusulas contratuais (como reajuste por faixa etária), cujo fundamento é o enriquecimento sem causa, não alcançando pretensões de reembolso por descumprimento contratual.

5. A Segunda Seção, ao julgar os REsp n. 1.756.283/SP e 1.805.558/SP, uniformizou definitivamente a matéria, fixando o prazo decenal; orientação posteriormente reiterada em outros julgados.

6. O acórdão embargado divergiu da orientação consolidada, impondo-se o provimento dos embargos de divergência para fazer prevalecer a jurisprudência uniformizada.

IV. Dispositivo e tese

7. Resultado do Julgamento: Embargos de divergência providos para reformar o acórdão embargado e reconhecer a incidência do prazo prescricional decenal do art. 205 do Código Civil.

Tese de julgamento:

1. A pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de negativa de cobertura por operadora de plano ou seguro de saúde decorre de responsabilidade contratual e se submete ao prazo prescricional decenal do art. 205 do Código Civil.

Dispositivos relevantes citados: CC, art. 205; CC, art. 206, § 3º, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.756.283/SP, Segunda Seção; STJ, REsp n. 1.805.558/SP, Segunda Seção; STJ, REsp n. 1.360.969/RS, Segunda Seção (repetitivo); STJ, REsp n. 1.361.182/RS, Segunda Seção (repetitivo); STJ, AgInt no REsp n. 1.833.666/SP, Quarta Turma; STJ, AgInt no REsp n. 2.005.439; STJ, AREsp n. 2.230.570